La Vitamina D e il metabolismo del calcio
La vitamina D è una vitamina liposolubile che riveste un ruolo essenziale per la salute delle ossa. Interviene nei processi che regolano l’omeostasi e il metabolismo del calcio, promuovendo la crescita dello scheletro e il rimodellamento osseo.
Viene prodotta per effetto dei raggi ultravioletti di tipo B. Questi trasformano la pro-vitamina D presente sulla cute, in pre-vitamina D3 e poi in colecalciferolo o vitamina D3.
La vitamina D3 può essere successivamente depositata nel tessuto adiposo o trasformata a livello epatico in 25-idrossi-vitamina D3 (calcidiolo o calcifediolo).
Questa rappresenta il deposito circolante di vitamina D.
Per esercitare la propria attività biologica il 25-idrossi-colecalciferolo deve essere trasformato in calcitriolo. Questo si lega ai recettori della vitamina D e rappresenta di fatto la forma attiva della vitamina nell’organismo umano. Questa trasformazione avviene principalmente nel rene ma, in misura minore, anche nelle paratiroidi ed in altri tessuti epiteliali.
La funzione primaria del calcitriolo è quella di stimolare a livello intestinale l’assorbimento di calcio e fosforo, rendendoli disponibili per una corretta mineralizzazione dell’osso, e, nel contempo, di inibire il rilascio di calcitonina.
In ambito medico, esiste una generale concordanza sul fatto che la vitamina D promuova la salute dell’osso e che insieme al calcio contribuisca a proteggere dalla demineralizzazione, che si osserva soprattutto negli anziani.
Supplementazione di Vitamina D
Data l’importanza dell’osteoporosi e dei suoi esiti negativi, la supplementazione routinaria con vitamina D a livello di popolazione potrebbe sembrare un approccio semplice ed efficace nella prevenzione delle fratture.
Talvolta è ritenuto più efficiente rispetto all’esecuzione preventiva di analisi di laboratorio, tecniche di imaging e valutazioni alimentari mirate a identificare i soggetti ad alto rischio di fratture.
Tuttavia, sulla base di ampie revisioni e metanalisi, l’efficacia della supplementazione di vitamina D nella riduzione del rischio di frattura è stata posta in serio dubbio e la sua reale utilità è ad oggi uno dei temi più dibattuti.
Resta infatti da chiarire se il rapporto rischio-beneficio della scelta di usare la vitamina D, da sola o in associazione a sali di calcio, nella prevenzione delle fratture sia favorevole.
Negli anni si sono accumulate evidenze che associano la supplementazione di vitamina D con l’insorgenza di calcolosi renale a fronte di una dubbia efficacia nella prevenzione primaria dell’osteoporosi, delle fratture e delle cadute.
Sono inoltre incerti i valori plasmatici suggestivi di una carenza di vitamina D tale da necessitare di essere corretta. Livelli insufficienti di vitamina D contribuiscono, infatti, all’insorgenza di osteoporosi.
Diverse istituzioni scientifiche a livello internazionale propongono livelli di vitamina D differenti come condizione che caratterizza una carenza e/o insufficienza di vitamina D da correggere.
Dosaggio plasmatico della Vitamina D
Uno strumento importante per decidere quando può rendersi necessaria la supplementazione di vitamina D è rappresentato dal dosaggio plasmatico della 25-idrossi-vitamina D o 25(OH)D.
Tale dosaggio è il parametro riconosciuto all’unanimità come indicatore affidabile dello status vitaminico di un soggetto. Diversi organismi scientifici hanno, tuttavia, hanno prodotto raccomandazioni a volte contrastanti per l’esecuzione del dosaggio della 25(OH)D.
Queste raccomandazioni partono in generale dalla constatazione di base dell’inutilità e inappropriatezza del dosaggio plasmatico della 25(OH)D esteso alla popolazione generale.
Esiste sostanziale concordanza sul concetto che la determinazione dei livelli di della 25(OH)D dovrebbe essere eseguita solo quando risulti indispensabile nella gestione clinica del paziente.
Vi sono, tuttavia, tra le varie raccomandazioni emanate importanti differenze nelle indicazioni dei soggetti su cui eseguire il dosaggio.
Secondo i documenti prodotti da organismi regolatori, il dosaggio della 25(OH)D dovrebbe, ad esempio, essere eseguito in un ristretto numero di pazienti:
- persone con sintomi persistenti di astenia, mialgie, dolori ossei diffusi o localizzati che facciano sospettare condizioni di osteomalacia
- nei soggetti con livelli di paratormone elevato
- soggetti che manifestano una predisposizione immotivata alle cadute
I documenti prodotti da alcune Società Scientifiche, invece, riportano elenchi di categorie di persone a rischio di ipovitaminosi D per le quali sembrerebbe razionale eseguire il prelievo, come ad esempio i soggetti obesi, includendo di fatto ampi strati della popolazione.
Tali differenze comportano grosse variazioni nel numero di dosaggi che dovrebbero essere eseguiti e nel numero di persone che potrebbero essere trattate farmacologicamente senza chiari vantaggi sull’utilità del trattamento e dello screening.
Da un punto di vista di sanità pubblica sembra più ragionevole limitare l’indagine del dosaggio plasmatico della 25(OH)D a categorie ristrette.
L’Istituto Superiore di Sanità ha elaborato un diagramma di flusso con indicazioni pratiche per identificare i soggetti su cui è razionale effettuare una valutazione del dosaggio plasmatico della 25(OH)D.
Un’altra differenza fra le diverse raccomandazioni riguarda i valori soglia suggestivi di ipovitaminosi.
Come raccomandazione generale, il valore di 25(OH)D pari a 20 ng/ml (oppure 50 nmol/l) è ritenuto, come supportato dalla letteratura scientifica, il limite oltre il quale viene garantito un adeguato assorbimento intestinale di calcio e il controllo dei livelli di paratormone nella quasi totalità della popolazione.
Per tale motivo esso rappresenta il livello sotto il quale sembra razionale iniziare una supplementazione di 25(OH)D.
L’intervallo dei valori compresi tra 20 e 40 ng/mL viene considerato come “desirable range”. In base a motivazioni di efficacia, garantita oltre i 20 ng/mL, e sicurezza, non essendoci rischi aggiuntivi al di sotto dei 40 ng/mL.
Ruolo del Farmacista
A fronte dell’ampio utilizzo dei supplementi di vitamina D, il farmacista può svolgere un ruolo fondamentale. Può orientare i pazienti verso scelte che tengano in considerazione i dati delle sperimentazioni cliniche.
È bene ricordare che gli studi e le meta-analisi più recenti, mostrano solo una modesta riduzione del rischio di fratture in soggetti particolarmente vulnerabili.
Nonostante le limitazioni imposte dalla Nota 96 di AIFA, è attualmente fra i primi 4 principi attivi a maggior impatto sulla spesa sanitaria farmaceutica.
Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Farmacia della Dr.Luca Pasina: “Vitamina D”.
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